با پوسیدگیهای سرویکالی که به پروگزیمال دندانهای وایتال گسترش یافتند چه می کنید؟
فلسفه وارنیش پوشاندن سر توبولهای عاجی اکسپوز شده است و اینکه وارنیش گپ بین ترمیم و دیواره ها رو پر می کند تا زمانی که امالگام کروژن پیدا کند و آن فضا را پر کند.
ایرادی که به وارنیش وارد می کنند این است که دچار wash out می شود یعنی شسته شده و باعث ایجاد گپ و درنتیجه میکرولیکیج و پوسیدگی زیر ترمیم آمالگام می گردد.
بعضی هم اعتقاد دارند که بهتر است وارنیش در زیر آمالگامهای کم مس استفاده شود و زیر آمالگامهای پرمس نیازی به وارنیش نیست چون کریپ ( خزش ) کمتری دارند.
در کل بعضی اساتید استفاده می کنند و بعضیا هم نه ولی اکثرا استفاده نمی کنند.
با تشکر از خانم دکتر جهن، دکتر دادفر، خانم دکتر گندمی، دکتر نجاتی، خانم دکتر عطارنیا و خانم دکتر گلچین
مقدمه :
در بحث ترمیم اینسایزورهای اندو شده، نیاز یا عدم نیاز به پست و یا نوع پست به عوامل زیادی بستگی دارد و هیچکدام را نمی توان با قطعیت تجویز یا رد کرد، هرچند در جزئیات هم اختلاف بسیاری بین اساتید هنوز وجود دارد.
مراحل پالیش تا حد زیادی به تجربه و سلیقه دندانپزشک وابسته است، مراحلی که در زیر توضیح داده می شود توسط دکتر نارکنژاد توصیه می شود:
گاهی اوقات در انتهای ترمیم کامپوزیت مشغول کار با فرز پرداخت هستیم که ناگهان با برداشته شدن لایه نازک سطحی به حفره مربوط به حباب در کامپوزیت برمیخوریم. این حفره چطور باید برطرف شود؟
اگر هنگام ترمیم کامپوزیت ایزولاسیون بهم بخورد مثلا خون یا بزاق به حفره برسد چطور کار را ادامه دهیم؟
بدليل كا هش استحكام كامپوزيتها در طى گذشت زمان (Aging) كه دليل آن از بين رفتن باند بين گلاس و رزين است سايلن به جهت اينكه داراى واكنش شيميايى با جزء ارگانيك و غير ارگانيك است اين مشكل را حل نمود و با افزودن مقادير كمى ارگانو فانكشنال آلوكسى سايلن در حد فاصل بين فيلر و رزين نه تنها استحكام اوليه كامپوزيت به نحو چشمگيرى افزايش يافت بلكه گير بين فيلر و رزين نيز به مرور زمان افزايش يافت. سايلن يكى از تركيباتى شناخته شده اى است كه مى تواند باند شيميايى خوب و با دوامى با سيليكا و يا بلورهاى آن نظير كوارتز ايجاد نمايد.شايد بتوان گفت نقش سايلن افزايش دوام باند است. مهمترين مولكولى كه بعنوان سايلن بكار مى رود ٣-متاكريلوكسى پروپيل ترى متو كسى سايلن (Mps) است. تبخير مناسب حلال سايلن در افزايش قدرت باند تا ثير بسزايى دارد لذا بايد ازيك لايه نازك آن استفاده شود.
در مورد باند کامپوزت جدید با کامپوزیت قدیمی همواره چالش هایی وجود دارد. وقتی ترمیم کامپوزیت در حال انجام است باند بین لایه جدید با لایه قبلی که کیور شده است، از طریق پیوند بین باندهای دوگانه کربن در سطح لایه قبلی کامپوزیت صورت می گیرد. کامپوزیت در معرض اکسیژن هوا پلیمریزه نمی شود یعنی همیشه در سطح کامپوزیت تازه قرار داده شده یک لایه چند میکرونی از کامپوزیت پلیمریزه نشده وجود دارد که به آن air inhibited layer یا لایه ممانعت شده توسط اکسیژن می گویند. این لایه در اتصال لایه های کامپوزیت بسیار مهم است. چون بعد از اتمام ترمیم این لایه با پرداخت حذف می شود باند با کامپوزیت قبلی دشوارتر خواهد بود. همچنین میزان پلیمریزاسیون کامپوزیت بعد از قرار گرفتن در معرض محیط دهان به تدریج بیشتر می شود و جذب آب هم صورت می گیرد. به همین علت وقتی بیمار در جلسات بعدی مراجعه می کند افزودن کامپوزیت جدید به ترمیم باند خوبی نخواهد داشت.
کلا در این مبحث ما روی سه مقوله تمرکز داریم، اسید اچ، پرایمر، ادهزیو(باندینگ)
- بایدقبل از بلیچینگ علت تغییر رنگ دندان مشخص شود تا طرح درمان مناسب انتخاب شود.
- یکی از سختترین کیسها تغییررنگ ناشی از تتراسایکلین است،که اکثرا نیاز به چنددرمان مثلا بلیچینگ و لامینیت هست.
انله سرامیکی یک درمان غیرمستقیم محافظه کارانه است که از باند به دیواره های دندان برای ریتنشن استفاده می کند و دارای مزایایی از قبیل شکل دقیق، عدم تغییر رنگ، بستن دقیق کانتکت، صاف و صیقلی بودن عدم نیاز به پالیش در آینده و ... می باشد. اما در انتخاب کیس باید دقت کرد که به شکست منتهی نشود.
چه راههای برای برداشتن پوسیدگیها وجود دارد و ما مجاز به برداشتن چه تغییر رنگهایی حین تراش برای ترمیم دندان هستیم؟
برای برداشتن پوسیدگی باید همه پوسیدگیهای اینفکتد(infected) رابرداریم و باپوسیدگیهای افکتد( affected) کاری نداریم، زیرا پوسیدگیهای افکتد در واقع پوسیدگی متوقف شده هستند.بنابراین لزومی به برداشتن همه تغییر رنگها نیست و فقط باید پوسیدگیهای اینفکتد برداشته شود. البته لازم به یادآوری است که برخی همکاران اعتقاد دارند که پوسیدگیهای افکتد فقط در دیواره پالپال باید برداشته شوند و پوسیدگیهای افکتد در DEJ و یا در زیر ترمیم کامپوزیت حتما باید برداشته شوند.
حالا ببینیم چه راههایی برای تشخیص پوسیدگی اینفکتد وجود دارد؟
- استفاده از سوند که پوسیدگی نرم هست و سوند روش خط می اندازد.
- آنگل که اگه فرز خوب و تیزی باشد پوسیدگی را بر میدارد.
- دیتکتورها که انواع مختلفی دارند.هر کدام را بر اساس دستور شرکت در محل تراش اپلای می کنیم و بعد شستشو می دهیم، پوسیدگی به صورت تغییر رنگ دیده می شود.
- استفاده از اکسکاویتور که پوسیدگی را راحت بر می دارد.
با تشکر از همکاران عزیز دکتر نجاتی، دکتر دادفر، دکتر خواجوی، خانم دکتر زینلی، دکتر نارکنژاد، خانم دکتر مقنی
1- پره وجینگ: ازابتدای تراش یک وج در محل باکس قرار می دهیم(تاحدامکان وج بزرگ باشد وسرویکالی قرار گیرد) این وج باجذب آب فضای بیشتری بین دو دندان ایجاد می کند ،علاوه بر این ازلثه بین دندانها نیز محافظت می نماید؛سپس بعدازپایان تراش وج جدید را در محل می گذاریم.
2- استفاده از نوارماتریکس سکشنال
3- وج گذاری دقیق بعداز پره وج: وج باید تاحدامکان سرویکالی باشد و فضای بین دو دندان رااشغال نکند،گاهی لازم است مقداری از بالای وج را بتراشیم.
4- کامپوزیت را تاحدامکان لایه لایه و کم بگذاریم.
5- همزمان با کیور کامپوزیت در محل باکس با سوند نواررا به سمت دندان کنار هل دهیم تا کامل به آن بچسبد.
6- نواررا در محل کانتکت با برنیشر شکل داده و به دندان مجاور بچسبانیم.
7- از رینگ در محل باکس استفاده کنیم که هم فضای بیشتر بین دندانها باز می کند و هم نواررا به دندان کنار می چسباند.
نکته: با رعایت همه این موارد باز گاهی اوقات لازم است که یک باکس را در دوجلسه ترمیم کنیم تا کانتکت خوبی برقرار شود.
باتشکر از همه همکاران عزیز
- کاسپ ریداکت کامل و فول کاوریج باید صورت گیرد، اکسس از هر سمتی که باشد فرقی ندارد.
- بهتر است پست پری فابریکیت و یا اگر تخریب شدید بود ریختگی در کانال قرار دهید، به ویژه وقتی قرار است دندان، کراون شود.
- برای بازسازی می توان از آمالگام بیلداپ یا کامپوزیت بیلداپ استفاده کرد که در تواخی استتیک مطمئنا کامپوزیت بیلداپ پذیرش بیشتری برای بیماران دارد.
با تشکر از دکتر نجاتی، خانم دکتر جهن، دکتر خواجوی، خانم دکتر معصومی و دکتر دادفر
1. کاسپها به شکل خودشان ریداکت شوند و مثل زمان تراش روکش حتما برای فضای یک و نیم تا دو میلی متری چک شوند.
2. تمهیدات گیر دار در شش جهت. فرز اینورتد در باکال و لینگوال. باکسهای مزیال و دیستال و فضای آمالگاپست
3. شیب ریداکت کاسپها حتما به سمت خودشان باشد. شیب به سمت مرکز، باعث وجینگ می شود.
4. زمان نوار بستن از تکه کوچک نوار در باکال استفاده شود، برای جلوگیری از ورود آمالگام به هد هولدر
5. زمان کندانس کردن حتما در باکال و لینگوال از آمالگام با حجم بیشتری استفاده شود تا مرکز. بعضی وقتها نوار را باز میکنیم آمالگام در ناحیه های کاسپ ریداکت یک میلیمتر است که اصلا کارو پذیر نیست و شکننده است.
6. مارژینال ریجها را با سوند بلافاصله با دندانهای مجاور یکی میکنیم. این کار را با دادن یک تقعر انجام میدیم که ارتفاع کاسپها را در باکال و لینگولل از دست ندهیم.
7. نوار را باز میکنیم
8. اورهنگهای باکال و لینگوال را برمی داریم.
9. با کارور مثلثی شیارهای اصلی را با شیب به سمت پایین و مرکز دندان ایجاد می کنیم.
10. بعد هم با سوند شکل نهایی را ایجاد می کنیم و در نهایت هم بول باکال و لینگوال را می دهیم.
11 اگه جراتش را هم دارید هر از گاهی از بیمار بخواهید آرام دهانش را ببندد و اکلوژن را چک کنید.
همچنین حدود دو میلیمتر از اریفیس کانال خالی کرده و گلاس سلف کیور یا لایت کیور قرار می دهیم.این کار هم سیل خوبی در زیر کامپوزیت ایجاد می کند و هم مانع تداخل اژنول سیلر با ستینگ کامپوزیت می گردد.
گلاس بهتر است با قوام سفت خمیری ساخته شود که اپلای کردن آن راحتتر باشد، البته راحتتر از آن، استفاده از گلاس های تزریقی است.
با تشکر از دکتر نجاتی، دکتر نارکنژاد، دکتر خواجوی، خانم دکتر زینلی و بقیه دوستان